様式第25号（第24条関係）

建築物の新築、改築若しくは用途の変
更又は第一種特定工作物の新設許可書

指　令　番　号
年　　月　　日
許可申請者　　住所 
氏名　　　　　　　　　　　　　 様

桜川市長　　　　　　　　　［印］

　　　　年　　月　　日付（受付第　　号）で申請のあった（ 建築物 ・ 第一種
特定工作物 ）の（ 新築 ・ 改築 ・ 用途の変更 ・ 新設 ） については、都市
計画法第43条第１項の規定により許可する。
	
１	建築物を建築しようとする土地、用途の変更をしよ
うとする建築物の存する土地又は第一種特定工作
物を新設しようとする土地の所在、地番、地目及び
面積		
		上記面積の合計　　　　　　 　　　　㎡	
２	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又
は新設しようとする第一種特定工作物の用途		
３	改築又は用途の変更をしようとする場合には既存
の建築物の用途		
４	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又
は新設しようとする第一種特定工作物が法第34条
第１号から第10号まで又は令第36条第１項第３号
ロからホまでのいずれかの建築物又は第一種特定
工作物に該当するかの記載及びその理由		
５	その他必要な事項		
受　付　番　号	年　　　月　　　日　受付第　　　号	
許可に付した条件		
許　可　番　号	第　　　　     号	

（教　示） 
ア．この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して
３ヶ月以内に限り、茨城県開発審査会に対して審査請求をすることができます。ただ
し、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内であっても、こ
の処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができな
くなります。 
イ．この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（アの審査請求をした
場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６
ヶ月以内に限り、桜川市（代表者：桜川市長）を被告として提起することができま
す。ただし、この処分があったことを知った日（アの審査請求をした場合は、当該審
査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６ヶ月以内であっ
ても、この処分の日（アの審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）
の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することがで
きなくなります。