様式第23号（第22条関係）
許　　可　　書

指　令　番　号
年　　月　　日
許可申請者　　住所 
氏名　　　　　　　　　　　　　 様

桜川市長　　　　　　　　　［印］

　　　　年　　月　　日付（受付第　　号）で申請のあった（ 建築物 ・ 第一種
特定工作物 ）の（ 新築 ・ 改築 ・ 用途の変更 ・ 新設 ） については、都市
計画法第42条第１項ただし書の規定により許可する。
	
１
敷

地	地名地番	桜川市	
	面　　積	㎡	主
要
用
途	(既存)	
	利用形態	□新築　□増築　□改築			
		□用途の変更		(計画)	
		□その他（　　　　　　）			
２
建
築
物
等		申請部分	申請以外の部分	合計 (㎡)	
	建築面積	㎡	㎡		
	延べ面積	㎡	㎡		
	構造・階数			そ の 他	
	高　　さ	ｍ	ｍ	
	
	用　　途				
３ その他必要
な事項		
		
許 可 番 号	第　　　　　　号	

（教　示） 
ア．この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して
３ヶ月以内に限り、茨城県開発審査会に対して審査請求をすることができます。ただ
し、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内であっても、こ
の処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができな
くなります。 
イ．この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（アの審査請求をした
場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６
ヶ月以内に限り、桜川市（代表者：桜川市長）を被告として提起することができま
す。ただし、この処分があったことを知った日（アの審査請求をした場合は、当該審
査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６ヶ月以内であっ
ても、この処分の日（アの審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）
の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することがで
きなくなります。