様式第15号（第14条、第15条関係）
開 発 行 為（ 変 更 ）許 可 済 票
許　可　番　号	年 　　月 　　日　　　第　　　号	
事 業 主 の 住 所
及　 び　 氏　 名	
電話（　　　　　　　　　　）	
工 事 施 行 者 の
住 所 及 び 氏 名	
電話（　　　　　　　　　　）	
開発区域及び工区
に含まれる地域の
名　　　　　　称		
開発区域及び工区
の　　 面　　 積	開発区域
㎡	工区
㎡	
工　事　期　間	年　　月　　日 から 　　　年　　月　　日 まで	
現場管理者氏名		

（備　考）
１．縦30ｃｍ以上・横40ｃｍ以上とする。
２．木板、プラスチック板その他これらに類するものに表示するものとする。
３．開発行為変更許可済票にあっては、許可番号及び変更に係る事項についてのみ記載
するものとする。