様式第８号（第９条関係）
開 発 行 為 同 意 書

          　        が行う開発行為については異議なく同意します。
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１　土地の関係権利者
所在及び地番	地
目	地
積	権利
種別	同意年月日	同 意 者 の
住 所 氏 名	摘
要	
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		

２　工作物の関係権利者
所在及び地番	地
目	地
積	権利
種別	同意年月日	同 意 者 の
住 所 氏 名	摘
要	
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		
桜川市
		
㎡		
年　月　日	住所
氏名　　　　　　　 　 印		

（備　考）
ア．最終の同意権者を得られない場合は、別に疎明書を添付し、その旨を摘要欄に記載し
てください。
イ．共有の場合は、その旨を摘要欄に記載してください。
ウ．権利種別の欄には、所有権のほか、使用権、貸借権その他開発行為に関する工事の実
施の妨げとなる権利を記載してください。