様式第５号（第７条関係）

公共施設の管理者等に関する書類

１　新たに設置される公共施設
種　　類	番
号	概　　要	管　理　者	用地の帰属	摘
要	
		幅 員
寸 法	延 長
（ｍ）	面 積
(㎡)				

								

								

２　従前の公共施設
種　　類	番
号	概　　要	管 理 者	公共施設用 地 の
所 有 者	用地の帰属	摘
要	
		幅 員
寸 法	延 長
（ｍ）	面 積
(㎡)					

									

									

（備　考）
ア．番号欄には、新旧対照図に記載した一連の番号を記載してください。
イ．概要欄には、広場、公園、緑地及び消防の用に供する貯水施設については面積のみを、
　　下水管渠については寸法及び延長のみを記載してください。
ウ．１つの公共施設用地が２以上の者に帰属することとなる場合は、摘要欄にその旨を記
載し、当該帰属の状態を示す図面その他の資料を添付してください。