様式第１０号（第１０条関係）
身体障害者居住地・氏名変更届
　　年　　月　　日
桜川市長　殿
届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり届け出ます。
21県外→県内　　　　22県内→県内																	
居住地変更	新居住地　　　　　　　　　　　　　　市　　　　町(大字)	(番地)	
									　　　　　　郡　　　　村		
	旧居住地　　　　　 都 道　　　　　　市　　　　町(大字)	(番地)	
	　　　　　　　　　 府 県　　　　　　郡　　　　村		

保護者住所・氏名変更	身体障害者手帳所持者が15歳未満の場合	
住所
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　続柄	

24　氏名変更																			
新氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ																						
	新氏名		

身体障害者手帳	ﾌﾘｶﾞﾅ																			手帳番号	種別	等級	性別	
	氏名				1 男
2 女	
	個人番号：	0	8	第									号		種		級		
	交付年月日

3 昭和	障害名	生年月日

1 明治 3 昭和	
	4 平成			年			月			日		2 大正 4 平成			年			月			日	

県内→県内の場合	
実施機関コード	
変更前	変更後	

受付年月日	
	
4 平成			年			月			日	

更生指導台帳番号	
		―		―					

県外→県内の場合	
実施機関コード	
県等	変更後	

受付年月日