様式第６７号（第６４条関係）

要請書

番　　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　［印］

桜川市土地利用基本条例第６７条第２項の規定に基づき、下記のとおり情報の供与を要請します。

記
１．供与を求める情報
（１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　
（２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　
（３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　
（４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　
（５）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　

２．供与を求める理由及び利用の目的
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　

３．情報管理責任者
（１）部署名 　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　  
（２）担当名 　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 
（３）連絡先