様式第４１号（第４３条関係）

地位承継承諾書

番　　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　［印］

年　　月　　日付で願出のあった下記の設計承認（桜川市土地利用基本条例第３４条第１項の規定による承認及び同条第３項の規定による届出の効力を含む。）に基づく地位の承継について承諾します。

記

１．承継年月日・番号
　　　　　年　　　月　　　日　・　番　　　号　

２．特定土地利用行為に係る事業の名称

３．工事施工区域内に存する土地の所在及び地番

４．設計承認に付されている条件

５．その他特記事項