様式第４２号（第４４条関係）

要請書

番　　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　［印］

桜川市土地利用基本条例第４３条の規定に基づき、下記のとおり要請します。

記
１．要請の趣旨
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．要請の内容
（１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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３．要請の責任者
（１）部署名 　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　  
（２）担当名 　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 
（３）連絡先 　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　 

（備考）
　この要請に従わないときは、桜川市土地利用基本条例第４５条の規定による是正勧告の対象となることがあります。