様式第３８号（第４２条関係）

特定土地利用行為に係る工事の検査済証

番　　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　［印］

下記の特定土地利用行為に係る工事は、桜川市土地利用基本条例第４１条第３項の規定による検査の結果、設計承認を受けた設計の内容（当該設計の変更に関し同条例第３４条第１項の規定による承認を受け、又は同条第３項の規定による届出をした部分については、当該変更後の設計の内容）に適合していると認めたので、その旨を証明します。

記

１．承認年月日・番号
　　　　年　　　月　　　日 ・ 番　　　号

２．特定土地利用行為に係る事業の名称

３．工事を完了した工事施工区域内又は工区（第　　工区）内に存する土地の所在及び地番

４．検査年月日
　　　　年　　　月　　　日

５．立会人職氏名

（備考）
この検査済証は、再交付しませんので、大切に保管してください。