様式第３４号（第３８条関係）

設計承認を受けている旨の証票

この工事は、桜川市土地利用基本条例の規定に基づく市長の承認を受けて施工しています。なお、下記の連絡先にご連絡をいただければ、工事の内容について、できる限りご説明します。

承認年月日・番号	　　　　年　　　月　　　日 ・ 番　　　号  	
事業の名称		
工事施工区域内に存する土地の所在及び地番	
	
工事施工区域の面積	㎡ 	
工区の面積	（第  工区）	㎡  	
承認事業者	（住所）		
	（氏名）		
	（連絡先）		
工事施工者	（住所）		
	（氏名）		
	（連絡先）		
工事の期間	　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）から
　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）まで	
現場管理者の氏名		
設計を変更した箇所		

（備考）
１．この証票は、設計承認通知書等の記載事項から必要事項を転記して作成してください。なお、設計を変更した箇所の欄は、この証票の記載事項に係る設計変更があった場合にその旨を記載してください。
２．この証票は、工事着手日から検査済証の交付日までの間、公道からの出入口等関係住民が見易い場所に掲示してください。なお、この証票の掲示期間中、承認事業者及び工事施工者には、関係住民から工事の内容について説明を求められたとき、これに応答しなければならない旨の努力義務があります。
３．この証票の大きさは、縦４０ｃｍ以上・横３０ｃｍ以上を標準としてください。