様式第７号（第１５条関係）

要配慮項目指示書

番　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　［印］

桜川市土地利用基本条例（第２２条第２項において準用する）第１２条第１項の規定に基づき、次のとおり指示します。

要配慮項目	特記事項	

		

		

		

		

		

（備考）
１．	要配慮項目ごとに立地行為が環境に及ぼす影響について評価を行うとともに、その負荷をできる限り低減するために必要な対策を立案し、立地行為の計画案に反映させてください。
２．１の評価及び対策の立案は、自らの責任と負担によって行ってください。ただし、特別の事情があると認められるときは、市に技術的支援を求めることができます。
３．１の評価及び対策の立案が完了したら、様式第８号にその要旨を記載し、関係資料（当該評価及び対策の立案の根拠を明らかにした資料）とあわせて遅滞なく主管課又は室に提出してください。