様式第５号（第１４条関係）

関係機関協議実施指示書

番　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　［印］

　桜川市土地利用基本条例（第２２条第２項において準用する）第１１条第１項の規定に基づき、次のとおり指示します。

協議すべき関係行政機関	協議すべき事項	
（名称）
（所在地）
（連絡先）	

（名称）
（所在地）
（連絡先）	

（名称）
（所在地）
（連絡先）	

（名称）
（所在地）
（連絡先）	

（名称）
（所在地）
（連絡先）	

（備考）
１．関係機関協議は、協議すべき関係行政機関の職員との対面によって行ってください。
　　ただし、相手方（協議すべき関係行政機関の職員）の承諾があるときは、この限りではありません。
２．関係行政機関から別の行政機関との協議を求められたときは、その求めに従って関係機関協議を行ってください。
３．関係機関協議は、自らの責任と負担によって行ってください。ただし、特別の事情があると認められるときは、市に技術的支援を求めることができます。
４．関係機関協議が調ったら、様式第６号にその結果の要旨を記載し、関係資料（関係機関協議の際に使用した資料）とあわせて遅滞なく主管課又は室に提出してください。