様式第１３号（第１３条関係）
番　　　　　号
年　　月　　日
茨城県知事　様
（福祉相談センター扱い）	返還区分	死亡	　	　	
		程度軽減	　		
		再交付	　		
　	該当項目に○を付ける	　	
桜川市長　　　　　　　　　印　　
身体障害者手帳返還確認書

　次の者は、身体障害者福祉法第１６条第１項、身体障害者福祉法施行規則第７条第２項及び第８条第２項の規定による手帳の返還者とすべきであることを確認しました。
コード	氏名	市	生年月日	身体障害者手帳	交付年月日	当該発生年月日	交付年月日	受付又は確認年月日	備考	
	氏	名	コード	　	年	月	日	更県コード	手帳番号	　	年	月	日	　	年	月	日	　	年	月	日	　	年	月	日		
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号																																																				
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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		個人番号																																																				
注意
　１　死亡コードは、３１を記入する。
　２　程度軽減コードは、３２を記入する。
　３　再交付コードは、３３を記入する。