様式第１１号（第１１条関係）
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　茨城県知事　様
　（福祉相談センター扱い）

桜川市長　　　　　　　印　

身体障害者居住地等変更報告書

　このことについて、別紙のとおり本市への転入があり、居住地等の変更をしたので報告します。なお、旧居住地の市町村長が管理している身体障害者更生指導台帳の写しを本市宛て送付いただきますようお願いいたします。