様式第９号(第９条関係)
　　　身体障害者更生指導台帳	整理番号	No.	
	個人番号		
手帳番号
第　　　　　　　　号　　	氏名(フリガナ)

生年月日　　　　　　　　性別	
障害名	職業	
	本籍　　　　　　　　　　　　　　都道府県	
	保護者氏名	
	保護者住所	
種別等級

種　　級	

種　　級	

種　　級	居住地

(電話番号　　　　　　　　　　　　　　　)	
決裁	居住地(氏名)	変更年月日
・　　・	受付年月日
・　　・	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
手帳交付(再交付、却下及び返還を含む。)	
決裁(受付)	　	　	　	
決裁(受付)	　	　	　	
申請	受付年月日	　	・　　　・	・　　　・	
	進達年月日	　	・　　　・	・　　　・	
交付・却下	交付・却下年月日	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
	受付年月日	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
	発送年月日	・　　　・	・　　　・	・　　　・	
理由	　	　	　	
備考	　	

各種証明	決裁	・　　　・	証明事項	証明手数料
円領収済　印	
	決裁	・　　　・	証明事項	証明手数料
円領収済　印	
	決裁	・　　　・	証明事項	証明手数料
円領収済　印	
	決裁	・　　　・	証明事項	証明手数料
円領収済　印	
年月日	生活歴(傷病歴・職業歴等を含む。)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	指導方針	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

給付年月日	種別	方法	費用額	適要	取扱者	公的扶助	
			公費負担額	本人負担額				
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		

経過並びに指導年月日
年	月	日