様式第７号（第７条関係）
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　保健所長　様

桜川市長　　　　　　　印　

身体障害者障害程度診査依頼通知書

　このことについて、身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）第１５条第１項の規定に基づく申請により、手帳を交付することといたしました。この場合において、障害程度に変化が予想されるため、児童福祉法第１９条第１項の規定に基づく診査を実施するとともに、診査の結果障害程度に変化が認められた場合には、再交付の指導をお願いいたします。

１　身体障害者手帳番号　　第　　　　　　　号

２　障害者の氏名、生年月日及び個人番号

３　障害名及び障害等級

４　再認定を要する時期