様式第６号（第７条関係）
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　　

身体障害者障害程度診査通知書

　このたび交付（再交付）する身体障害者手帳については下記のとおりですが、今後障害程度に変化が予想されるため、再認定のための診査を受けていただく必要があります。この場合において、再認定の手続については、再認定を要する月のおおむね２箇月前に改めてお知らせします。

記

１　身体障害者手帳番号　　　　　第　　　　　　　号

２　本人氏名及び生年月日

３　障害名及び障害等級

４　再認定を要する時期

５　再認定を要する理由