様式第４号（第５条関係）
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　厚生労働大臣　様

桜川市長　　　　　　　　印

身体障害者障害程度認定依頼書

　このことについて、身体障害者の障害の程度に疑義が生じましたので、身体障害者福祉法施行令第５条第２項の規定に基づき、障害の認定を依頼します。