様式第３号（第４条関係）
　　第　　　　　号
　　　　　　　　年　　月　　日

茨城県社会福祉審議会　　　　　　　
身体障害者福祉専門分科会審査部会　

桜川市長　　　　　　　　　　印　

身体障害者手帳諮問書

　身体障害者手帳の交付申請のあった別紙の者について、その障害が身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）別表のいずれかに該当するか否かについて、身体障害者福祉法施行令（昭和２５年政令第７８号）第５条第１項の規定により意見を求める。

別紙１
診断書審査名簿

　	市名	桜　川　市	

番号	手帳の交付を受けよ
うとする者の氏名・障害種別	諮問理由	審査結果	
			適	非	再	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

別紙２
　	市名	桜　川　市	
審査部会
　	No.	　	氏名	　	
	諮問理由	　	

（身体障害者手帳診断書審査）
委員名

審査結果	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	
該当	等級	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	認印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
非該当・印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
再提出・印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要