様式第６号（第４条関係）

岩瀬駅前広場使用料減免承認書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった岩瀬駅前広場使用料減免申請については、次の条件を付して減免する。

使用箇所	　	
使用目的	　	
使用物件又は数量	　	
減免する使用料金	　	
使用期間	　	
(減免条件)