様式第４号（第３条関係）

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　　　　印　

岩瀬駅前広場営業用タクシー駐車施設使用許可書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった岩瀬駅前広場営業用タクシー駐車施設使用(継続)許可申請書について次の条件を付して許可する。

使用目的
及び台数	　	
使用箇所	　□　タクシー乗降所　　　　　　□　タクシー待機所	
使用期間	□　新規　　　□　更新　　　□　変更
　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日まで	
前回許可番号及び許可
年月日	　第　　　　号　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
使用料金	1ヶ月の料金

円	1ヵ年の料金

円	期間中の料金

円	使用料

円	
(許可条件)