様式第３号（第３条関係）
年　　月　　日

使用者　住所
　　　　氏名

桜川市長　　　　　　　　　　印

岩瀬駅前広場使用許可書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　　　　　　　のための岩瀬駅前広場の使用については、桜川市岩瀬駅前広場の設置及び管理に関する条例施行規則第3条及び第4条の規定により次の条件を付して許可する。

使　用
箇　所	　□　車道　　　　　　　□　歩道　　　　　　□　その他
(　　　　　　　)　　　　(　　　　　　　)　　　(　　　　　　　)	
使　用目　的	　	
使　用規　模	　　(1)　使用面積　　　　　　平方メートル
　　(2)　使用延長　　　　　　メートル	
使　用期　間	□　新規　　　□　更新　　　□　変更
　　　　年　 　月 　　日から　　　　　年 　　月 　　日まで	
使　用物　件	名称	規模	数量	構造	
	　	　	　	　	
工　事
期　間	□　新規　　　□　更新　　　□　変更
　　　　年 　　月 　　日から　　　　　年 　　月 　　日まで	
使用料	 　　　　　　年額　　　　　　　　　　　　　円
 　　　　　　月額　　　　　　　　　　　　　円	
許可条件