様式第28号(第42条関係)
年　　　　月　　　　日　　　　

茨城県桜川市長　　　　印　　　　　　　　

過誤納金還付通知書

　	納付義務者	住所
(所在地)	　	
		氏名
(名称)	　	
	年度	　	通知書番号	　	税(科)目	　	
	還付理由	　	

　	期別	納付額	正当額	差引額	督手	延滞金	加算金	過誤納額合計	納付年月日	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	A　納付額	円	　	
	B　正当額	円		
	C　督促手数料	円		
	D　延滞金	円		
	E　加算金	円		
	F　過誤納品合計	A－B＋C＋D＋E
円		
	G　充当額	円		
	H　還付額	F－G
円	　	個人番号	整理番号