様式第4号(第11条関係)
建設工事変更請負契約書	収入印紙	
　1　工事番号及び工事名
　2　工事場所
　3　変更工期
　4　請負代金変更額
　　　(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額)
　5　請負代金変更額に対する契約保証金変更額　　免除
　6　変更設計図書　　　　　　　　別冊のとおり
　　　発注者と受注者とが、　　年　　月　　日締結した請負契約については、桜川市建設工事執行規則第11条の規定により、上記のとおり変更する。
　　　この契約を証するため、本書2通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、各1通を保有する。
　　　　　　年　　月　　日
発注者　住所　桜川市　　　　　　　
氏名　桜川市長　　　　　印
受注者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印