様式第16号(第38条関係)
資料寄託依頼書	

年　　月　　日

　　　桜川市教育委員会　様

(依頼者)氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次の資料の寄託を依頼します。
　なお、寄託した資料は、一般の資料と同様の取扱いとし、天災その他不可抗力の事故等により、その資料が滅失し、又は汚損しても、貴教育委員会に対して、損害賠償の請求等は一切行いません。	
資料の種類	名称(題名)	数量	備考	受入れの可否	
　	　	　	　	可・不可	
　	　	　	　	可・不可	
　	　	　	　	可・不可	
　	　	　	　	可・不可	
　	　	　	　	可・不可	

(注)1　資料が多数の場合には、その目録を別に添付してください。
　　2　資料の寄託に要する費用は、依頼者の負担となります。

受入れの決定	　　　　　　年　　月　　日	
受入れの方法	□郵送　□運送　□直接来館　□その他(　　　　　　　)	
受領証	　　　　　　年　　月　　日発行済	
受入不可資料の処理	□返却(郵送・運送)　　□その他(　　　　　　　)	
	処理期日	年　　月　　日