様式第4号(第6条関係)
軽自動車税課税取消書
所有者	住所又は所在地	〒
	
	氏名又は名称	　	
	生年月日	年　　月　　日	電話番号	　	
使用者	住所又は所在地	〒
	
	氏名又は名称	　	
	生年月日	年　　月　　日	電話番号	　	
種別	標識番号	車名	
　	　	　	
車台番号	排気量	標識の有無	
　	　	1　有　　　　2　無	
滞納状況	年度	年度	年度	年度	年度	計	
	　	　	　	　	　	　	
課税取消事由	
1　盗難車	2　被災者	3　解体車	4　実態調査により未所有	5　課税保留が継続して3年経過	
発生日時

発生場所

証明書類	発生日時

発生場所

証明書類	解体年月日

解体者住所氏名

証明書類	調査状況

確認書類	　　　　　年　　月　　日課税更正決議	
課税取消事由　　により　　　　年度から課税取消とする。