様式第2号(第4条関係)
障害者控除対象者認定書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　申請者　　　　様

桜川市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　　　　

　下記の者を、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び同条第2項第6号並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号並びに第7条の15の11第6号に定める障害者・特別障害者として認定します。

対象者	住所	桜川市	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日　	性別	男・女	
障害理由	障害者	1　知的障害者
　(軽度・中度)に準ず。	2　身体障害者
　(3級～6級)に準ず。	
	特別障害者	1　知的障害者
　(重度)に準ず。	2　身体障害者
　(1級～2級)に準ず。	
控除対象年	年分	

注　申請者は対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合、速やかに認定を受けた福祉事務所にその旨を報告してください。