様式第2号(第2条関係)

法定外公共物使用等許可書

〔新規　変更　更新〕　　
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付で申請のありました法定外公共物の使用等について、次のとおり許可します。
法定外公共物の種類	　　道路敷　　　水路敷　　　その他(　　　　　)	
法定外公共物の場所	　桜川市	
使用等の目的	　	
使用等の形態	　	
使用等物件	名称	構造	規模	数量	
	　	　	　	　	
使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間	
使用等の計画及び用途	　	
工事の実施・使用等の方法	　	
工事の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間	
工事の施工者	　	
復旧の方法	　	
使用料等	円　	算定	
特記条件	　	
　	整理番号	　	
　(注)　変更の場合は、変更前のものを(　)書きとする。

(裏)
(許可条件)
　1　使用料等は、使用等の開始前に納付すること。ただし、使用の期間が翌年度以降にわたる場合においては、翌年度以降の使用料等は、毎年度、当該年度分をその年度始めに納付すること。
　2　許可を受けた者は、桜川市法定外公共物管理条例及び桜川市法定外公共物管理条例施行規則に定める条項を厳守すること。
　3　許可を受けた者は、当該許可に係る法定外公共物に異常を認めた場合は、速やかに使用を中止し、その旨を市長に届け出ること。
　4　工事完了後は、速やかに工作物等完成(法定外公共物原状回復)届を市長に提出し、検査を受けること。
　5　許可を受けた者は、使用期間中において、市長が公益上やむを得ないと認め、工作物等の除却、改築、移転等を命じた場合は、速やかにこれに従うこと。
　6　許可を受けた者は、法定外公共物の使用等に関して他の既設構造物又は第三者に対し損害を与えたときは、許可を受けた者の負担において、原状回復又はその損害を賠償すること。
　7　許可を受けた者は、許可を受けた事項を変更しようとするときは、法定外公共物使用等許可の変更の申請をし、許可を受けること。
　8　許可を受けた者は、使用期間満了後、引き続き法定外公共物を使用しようとするときは、期間満了日の15日前までに法定外公共物使用等許可の更新の申請をし、許可を受けること。
　9　許可を受けた者は、当該許可がその効力を失った場合は、工作物等完成(法定外公共物原状回復)届を市長に提出し、検査を受けること。