別記1

監理・主任技術者の配置予定

(会社名　　　　　　　　)
区分	監理(主任)技術者	ふりがな
氏名	　	年齢	歳	
所属会社	　	
勤務課所	　	
現住所	　	
資格	　	
最終学歴	　	
経験年数	　	
現在の従事工事	　	
工事経験	工事名	　	　	
	工事場所	　	　	
	所属会社	元請・下請	　	　	
	請負金額	(　　　　　　　　　　　　)
千円	(　　　　　　　　　　　　)
千円	
	工事期間	日間
～	日間
～	
	担当区分	　	　	
	工事概要・技術的特記事項	　	　	

　注　1　担当区分は、現場代理人又は監理・主任技術者の別を記載すること。
　　　2　企業共同体にあっては、構成員ごとに記載すること。
　　　3　請負金額の上段(　　　　　　)は、共同企業体の場合の全体額。
　　　4　報告した監理・主任技術者については、必ず当該工事に選任配置すること。