様式第120号
債務免除申請書
年　　月　　日
　　桜川市長　　　　様
債務者　　　　　　　　　　印
　　次のとおり債務を免除してくださるよう申請します。
債務者	住所	　	
	氏名	　	
債務の内容	種類	　	
	発生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	発生原因	　	
	債務金額	円	
	履行期限	　　　　　年　　　　月　　　　日	
免除申請の内容	　	
免除申請の理由	　	
摘要	　	
添付書類