様式第113号
督促状	
年度	会計	
第　　　　　　　号	期(月)分	
債権の名称	　	
滞納金額	円	
遅延利息その他損害賠償金等	　	
納入指定期限	　	
納入場所	桜川市指定金融機関
桜川市収納代理金融機関
会計管理者等	
　上記金額を納入指定期限までに納入してください。
　　　　　年　　月　　日
桜川市長(氏名)印	
　備考　1　この督促状は、政令第171条の規定による督促に用いること。
　　　　2　欄外には、完納しない場合の注意事項等を記載すること。
　　　　3　用紙は、はがきを用いること。