様式第92号
公有財産返還届
年　　月　　日
　　桜川市長　　　　様
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
(自署の場合は、押印は必要ありません。)
　　次の公有財産を借受けて(使用して)いましたが、　　年　　月　　日期間満了(　　　　　)により返還します。
　　なお、貸付料(使用料)は完納いたし、借受け当時の原状に回復したことをお届けします。
使用していた公有財産	土地	所在地番	　	
		地目	　	
		地積	　	
	家屋	所在地番	　	
		構造	　	
		面積	　	
	その他	種類(品目)	　	
		規格(型状)	　	
		数量等	　	
使用目的	　	
使用(許可)期間	　　　　　年　月　日から　　年　月　日まで	
貸付(使用)料	円	
貸付(許可)年月日	　　　　　年　　月　　日	
返還の理由	　	
返還予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
※引受処理欄	引受年月日	　　　　　年　　月　　日	
	財産状況確認	　	
　備考　届出者は※印の欄には記入しないこと。