様式第88号
行政財産使用許可取消し・変更通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
桜川市長(氏名)印
　　次の行政財産の使用許可を次のとおり取消し・変更します。
使用許可の公有財産	土地	所在地番	　	
		地目	　	
		地積	　	
	建物	所在地番	　	
		構造	　	
		面積	　	
	その他	種類(品目)	　	
		規格(形状)	　	
		数量等	　	
使用許可の住所	　	
相手方の氏名	　	
使用許可目的	　	
使用許可期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
許可期限(取消・変更)	　　　　　年　　　　月　　　　日	
既納使用料	円	
取消・変更理由