様式第81号
財産寄付申込書
年　　月　　日
　　桜川市長　　　　様
申込者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
(自署の場合は、押印は必要ありません。)
　　次の財産を寄付したいので申し込みます。
寄付しようとする財産	土地	所在地番	　	
		地目	公簿　　　　　現況	
		地積	公簿　　　　　実測	
		利用状況	　	
	建物	所在地番	　	
		構造	　	
		面積	　	
		土地の状況	　	
	その他	種類(品目)	　	
		規格(形状)	　	
		数量等	　	
時価見積額(取得価額)	円	
寄付の理由	　	
寄付の条件	　	
摘要	　	
添付書類	　	
　備考　寄付しようとする財産が同一種別について2件以上ある場合は、明細書を添付すること。