様式第75号
収入金内訳(兼振込)票
　　年度　　年　　月　　日扱分
会計別	件数	金額	
一般会計	件	円	
特別会計	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　	　	　	
歳入歳出外現金	　	　	
合計	　	　	
　　上記のとおり振り込みます。　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　桜川市指定金融機関　様
桜川市収納代理金融機関　　
銀行　　　　　店　印
(桜川市指定金融機関保管)