様式第67号
小切手振出済支払未済繰越調書
　　　　　　　年度　　　　　　　　会計	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	※　支払年月日	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　上記のとおり報告します。
年　　月　　日
　桜川市会計管理者　様
桜川市指定金融機関　　　　　　
銀行　　　　　店　印	
　備考　※印の欄は、記載しないこと。