様式第61号
　	
　	No.	　	　	
当座小切手受取書	
御中	年　　月　　日
住所
氏名	　	
　　次の小切手を受け取りました。
　1　小切手帳　　50枚綴1冊
　　ただし　　　　　　　　　　より　　　　　　　　　　まで	
　	　	　　　　　　　　　以上