様式第59号
小切手償還請求書
年　　月　　日
　桜川市会計管理者　　　　様
請求者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　下記のとおり請求します。
記
1　請求の理由　　　　　亡失　　焼却　　盗難　　支払拒絶　　1年経過
2　支払金の内容
3　記号番号及び振出番号又は番号
4　受取人
5　振出人又は発行人
6　金額　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　	

未払の確認	※	
　備考　(1)　小切手亡失、焼却又は盗難の場合は、除権判決の正本を添付してください。
　　　　(2)　※印の欄は記載しないでください。
　(注)　本書を交付するときは、書名の不要の文字は抹消すること。