様式第58号
受託金精算報告書
年　　月　　日
　　桜川市会計管理者　　　　様
　　　　　(支出決定権者経由)
支出受託者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
　　支出事務委託契約に基づき　　年　　月　　日第　　　　　号により受託した支払金について次のとおり支出委託金明細書を添えて精算報告いたします。
受託額	円	支払済額	円	未払額	円	
未払額の内訳	
番号	債権者	未払金額	未払の理由	摘要	
	住所	氏名				
　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　備考　この明細書は、複写により2部作成し、1部は会計管理者へ提出すること。