様式第57号
支出委託金明細書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　支出受託者(氏名)様
桜川市会計管理者(氏名)印
　　支出事務委託契約に基づく支払金の明細は、次のとおりです。
年度	会計	予算説明科目	支払総額(委託金)	
年度	会計	　	　	
番号	債権者	金額	控除額	差引支払額	領収印	支払年月日	摘要	
	住所	氏名							
　	　	　	円	円	円	　	・　・	　	
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　備考　1　この明細書は、複写により3部作成し、1部は支出命令書に添付し、2部は支出受託者が用いること。
　　　　2　支出受託者は、2部のうち1部を領収証書とし様式第58号に添えて会計管理者へ提出すること。