様式第56号
○
○	集計表兼繰替払通知書　　　　　　　　　　　No.　　　　　　　　	
	会計	年度分　　	　	
	種目	枚数	納入済通知額	繰替払額	差引額		
	　	枚	円	円	円		
	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　		
	　　年　　月　　日収納分から繰替払をしたので差し引いて送付します。
桜川市指定金融機関　　　　　　　　　
桜川市収納代理金融機関　　　　　　　	
	桜川市指定金融機関
桜川市会計管理者	様	印	
	　	主管課長