様式第52号
相殺通知書
　次の金額につき相殺するので通知します。
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
桜川市長　　　　　　　　　　印	
　	相殺の事由	相殺金額	　	
	(市が支払いをするものの内容)	円		
	(市が受入れをするものの内容)	　		
(摘要)	
　備考　相殺の事由欄には、債権及び債務の総額とその事由を詳細に記入すること。