様式第49号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　銀行　　支店　御中
　次のとおり振替くださるよう依頼します。	　　　　年度　　口座振込依頼書	　	
		枚中　　　枚目	
	　	
	　	振込指定日	年　　月　　日	依頼人　桜川市会計管理者　　　印	
　
番号	振込先銀行名	預金種目	口座番号	口座名義人	金額　(円)	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	小計　　　件	　	　	
	合計　　　件