様式第48号
隔地払通知書
(その1)	　	(その2)	　	(その3)(表)	
隔地払依頼書		　		　	
		　隔地払案内書	支払のうえは、領収証を徴して当店あて送付してください。		　	　	　　郵便はがき
□□□―□□□□	
　債権者
　(住所)　　　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　
No.　　　　　　
次のとおり送金してください。		　債権者
　(住所)　　　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　
No.　　　　　　
　次の金額を隔地払通知書と引換えにお支払ください。		　(住所)　　　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　様
隔地払通知書　　　　No.　　　　　　
　次のとおり送金しましたから支払場所でお受取りください。	
　　年度　会計	小切手No.	款	項	目	節	細節		　　年度　会計	　		　　年度　会計	　	
金額	円	ただし		金額	円	　		金額	円	ただし	
支払場所	銀行　　　支店		支払場所	銀行　　　支店		支払場所	銀行　　　支店	
　　年　　月　　日　
　　銀行　　店御中
桜川市会計管理者　　　　印		　　年　　月　　日　
桜川市指定金融機関
銀行　　　支店　　印		　　年　　月　　日　
◎　裏面の注意事項をよくお読みください。
桜川市会計管理者　　　　印	
		摘要	　			

(その3)(裏)	　	　	
領収証書	　表面の金額を受取りました。
年　　月　　日
　(住所)
　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		隔地払依頼書発行(控)
債権者
　(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
No.　　　　　　　	
委任状	　表面の金額を受取ることをに委任しました。
　　　　　年　　月　　日
　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　印	　			
		収入印紙	　			
		　			
(注意事項)
1　この通知書の発行の日付から1年を過ぎたときは、銀行は支払をしませんからご注意ください。
2　受取人は、上記の領収証書欄に住所、氏名及び受領年月日を記入し、押印してください。
3　代理人に受領させようとするときは、上記の委任状欄に相当の事項を記入し、記名押印してください。この場合代理人は、上記領収証書欄に代理人であることを付記して、記名押印してください。
4　受取人の印は、請求書に押印したものと同じ印を押印してください。
5　印紙税法の規定により印紙税を納めることになっている場合は、収入印紙をはり消印してください。
6　この通知書を亡失したときは、直ちにその旨を支払場所に通知し、支払の停止を求め、その支払がなされていないことを確認して亡失した旨を会計管理者に届出てください。			
		　　　年度　　　会計	小切手No.	科目	　	　	　	　	
		金額	円	ただし	
		支払場所	　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　支店	
		　　年　　月　　日	
		　	隔地払小切手
受領済印
指定金融機関	
		領収証書到達	年　　月　　日	印