様式第43号
徴収計算書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　桜川市指定金融機関
　　桜川市会計管理者	様	
　
収入事務受託者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
　　次のとおり委託を受け徴収した収入金を払込みます。
年度	会計	歳入科目	
		款	項	目	節	
　	　	　	　	　	　	
徴収年月日	説明科目(徴収内容)	調定	徴収	摘要	
		件数	金額	件数	金額		
・　・	　	　	円	　	円	　	
・　・	　	　	　	　	　	　	
　	
・　・	　	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	　	
　備考　1　この計算書は、収納計算書とあわせて作成することができること。
　　　　2　この計算書は、公金払込書に添えて提出すること。