様式第29号
過誤納金還付請求書(領収証書)
歳入所属年度会計	年度　　　　　　会計	説明科目	(納入の内容)	
当初調定年度期(月)	年度　第　　期(月)分	納入番号	第　　　　号	納入年月日	年　　　月　　　日	
過誤納金(加算金)の請求明細	還付請求金額	
区分	金額	督促料	延滞金	計	金額	円	
既納入額	円	円	円	円			
					督促料	　	
正当額	　	　	　	　			
					延滞金	　	
過誤納額	　	　	　	　			
					還付加算金	　	
還付加算金	算定基本額	期間	日数	率	算定額			
	円	　	日	　	円	計	　	
請求の理由	　	
　上記のとおり過納(誤納)金の還付を請求します。
　　　　　年　　月　　日
　桜川市長　　　　様	
請求者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
領収証書	　上記のとおり還付金を領収いたしました。
　　　　　　　年　　月　　日
　桜川市会計管理者　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
　備考　この請求書は、複写により2部作成させ、1部は戻出命令書に添付すること。