様式第24号
公金払込書兼領収証書	領収済通知書	
　	年度	処理コード	　	　	年度	処理コード	　	
	納入者	　			納入者	　		
	会計名	　			会計名	　		
	課名	　			課名	　		
	　	款　　　項　　　目　　　節　　　細節			　	款　　　項　　　目　　　節　　　細節		
	金額	円			金額	円		
	払込金の内容	　			払込金の内容	　		
	　上記のとおり領収しました。
　桜川市指定金融機関
　桜川市収納代理金融機関	領収日付印			領収日付印	　上記のとおり領収したので通知します。
　桜川市指定金融機関
　桜川市会計管理者　　　　様