様式第21号
収納通知書
収納済通知書	
　	　	
収支番号	　	　　　　　　　年度	
款	　	項	　	目	　	節	　	
課名	　	
金額	円	
　ただし　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記金額を収納してください。
　　　　　　　年　　月　　日
桜川市会計管理者　　　　　　　　　　印
　桜川市指定金融機関　　　　様	
　上記金額を収納したので通知します。
桜川市指定金融機関
　桜川市会計管理者　　　　様	収納日付印