様式第20号
隔地払金未払調書
　　　　　　年度　　　　　　会計	
依頼書番号	資金交付金	送金日	債権者氏名	送金先金融機関	金額	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記隔地払は、その資金交付の日から1年を経過し、未だ支払を終らないため送金を取り消し、別途現金等払込書により指定の歳入に納付しました。
年　　月　　日
　桜川市会計管理者　　　　様
指定金融機関　　　　　　　　　
銀行　　　　店　印